??厦门慢性病患者一度占全市三级医院门诊量的80%以上，其中高血压、糖尿病又是慢性病门诊量的主要病种，不少属于单纯开药维持常规治疗的患者。
??如何让病人不再扎堆医院？找准病根，才能对症下药。从2012年起，厦门开始探索为慢性病患者提供“医院—社区”一体化服务。到2014年，厦门以慢性病中的高血压、糖尿病为切入点，初步建立一套急慢分治的分级诊疗制度。
??厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，厦门在分级诊疗中着力打造“三师共管”。所谓“三师共管”，就是由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医师和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。其中，专科医师负责进行诊断、制定个体化治疗方案；全科医师或中医师负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握病情变化，随时处置或中药调理，将病情控制不良的患者信息及时反馈至专科医生；健康管理师由基层医疗机构的护士等经培训后担任，负责慢病患者日常的随访与健康教育，负责安排随诊时间及双向转诊相关事宜。
??“省时，省钱，省心。”尝试“三师共管”不到半年的居民丁其明说:“专科医师、专家进社区，在家门口就可以享受三级医院的服务，不用费尽周折跑医院；全科医师和健康管理师多方位的日常照顾，使问题烦恼得以解决；社区提供的中医药慢病管理适宜技术，养生康复兼可得；病情有了变化，全科医师帮忙联系转诊，方便又快捷。”目前，厦门市已组建58支“三师组合”团队，“糖友网”入网的糖友9657人，“高友网”入网总数达10247人。“三师共管”精细化管理的病人达到19904人。
??“要让患者乐意到基层，关键还是要靠治疗效果说话。”杨叔禹说，“慢病先行、上下共管，提升了慢病患者的治疗质量和管理水平，患者满意了，大医院的病人得到了较好分流，改革的红利得到释放，实现了双赢。”
